醫(yī)療質量不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，而且是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。醫(yī)療質量已成為醫(yī)務人員素質、技術服務水平、設施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。下面是語文迷小編收集的2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案，希望對大家有所幫助!
【2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案1】
為深入貫徹黨的十八大和十八屆六中全會精神，以改革創(chuàng)新統(tǒng)領工作，加快醫(yī)院發(fā)展步伐，發(fā)揮區(qū)域內中醫(yī)龍頭帶動作用，積極打造中醫(yī)有特色，西醫(yī)有能力，中西結合有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院，根據區(qū)政府和市衛(wèi)生局“十三五”規(guī)劃以及本院“十三五”發(fā)展目標，經研究，決定正式啟動三級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作。為確保創(chuàng)建工作扎實、有序推進，結合工作實際，制定此創(chuàng)建實施方案。
一、指導思想
為實現(xiàn)“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力，以內涵建設為核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，不斷優(yōu)化和提升服務能力，努力建設一支醫(yī)德好、技術精、服務優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標活動，全面提高醫(yī)療技術水平、管理水平和服務水平，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標任務
“十三五”期內，按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織：創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。
職 責：負責收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整，指導完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。
(二)創(chuàng)建實施：全院各科室要根據醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考核力度，做好創(chuàng)建任務分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實：全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。
(四)表率作用：醫(yī)院黨群團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，群策群力，為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(2017年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結合，全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫(yī)院實施方案，做好層層宣傳發(fā)動，進一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng)建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責任科室、責任人。
5、創(chuàng)建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫(yī)院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現(xiàn)在開始應注意收集創(chuàng)建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學習準備階段(2017年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫(yī)護質量、安全及科室管理工作。
2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關知識培訓，指導我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節(jié)點完成工作計劃。
6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案，梳理創(chuàng)建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(2017年9月-12月)
1、責任領導和責任人要結合國家中醫(yī)藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創(chuàng)建辦公室。
2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領導小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議，了解創(chuàng)建工作情況，以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng)建工作的落實情況，收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查，
6、創(chuàng)建領導小組根據自評結果、醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開會議,研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(2017年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應知應會考試考核。
1、主要任務
(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng)建工作任務。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實可行的整改舉措。結合醫(yī)院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考核。
(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺按照規(guī)范嚴格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化，構建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫(yī)藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標任務。
(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理，醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質量控制組織機構并認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發(fā)揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協(xié)助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。
(4)加強細節(jié)管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強細節(jié)管理，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫(yī)藥特色內涵，統(tǒng)籌協(xié)調，推進學科建設。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略，各科室各學科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內涵建設的規(guī)劃，并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、�？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。
(7)開展優(yōu)質服務和誠信、志愿等服務，提高服務水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續(xù)改進，努力為患者提供優(yōu)質、高效、安全的人性化醫(yī)療服務。
(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質的服務。
(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考核及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(2017年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統(tǒng)考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組：秦峰同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統(tǒng)考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領導小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
(六)自評階段(2018年1月-3月)
(1)按《實施細則》和核心指標要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2015-2018年，應有詳實的原始材料作支撐。
(2)召開創(chuàng)建自評工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，深入分析自評結果，提出進一步改進措施。
(3)作好創(chuàng)建匯報材料的準備。
(七)組織實施階段(2018年4月-6月)
1、創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室、各科主任學習、了解專家組評審方法和程序。
2、邀請上級專家對我院目前創(chuàng)建工作進行指導。
3、進行模擬評審，匯總模擬評審結果。
4、根據模擬評審得分情況，進一步查漏補缺。
5、創(chuàng)建辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱，根據創(chuàng)建情況，適時向省衛(wèi)生廳提交評審申請書和其他申報材料。
6、聘請省級專家來院進行評審前指導，梳理創(chuàng)建工作中存在的問題，并及時修改和完善。
(八)迎查評審階段(2018年7月-9月)
1、全院各科室各部門按要求統(tǒng)一顏色、統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標準做好臺帳資料準備。
2、逐條對照模擬評審發(fā)現(xiàn)的問題和二甲復審要求持續(xù)改進的問題，做好改進。
3、各科室進行反復自查，職能科室與相關科室結對互動，相互提高，及時彌補缺陷。
4、進行申報前自查評估。根據自查評分情況，填寫好相關材料報省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級管理評審委員會。
5、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會專家的考核評審。
6、安排聯(lián)絡和接待人員。
7、做好其他迎查準備工作。
(九)現(xiàn)場評審(2018年10月-12月)
省級專家組來院進行三級中醫(yī)醫(yī)院評審
五、工作要求
(一)統(tǒng)一思想,提高認識。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院是全面加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠發(fā)展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視,在思想上及行動上要與院部保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。通過創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院，按照評審標準，理順并規(guī)范全院各科室的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作可持續(xù)發(fā)展。
(二)人人參與,各負其責。創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院要全員參與、各負其責、注重實效、整體推進。全院各科室要圍繞創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“作風建設提升年”、“學科建設暨服務質量提升年”活動相結合，進一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。
(三)精心部署,狠抓落實。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務，全院各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保本科室相關指標達標。
(四)反復督查,丟分問責。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院時間緊、任務重，全院員工要發(fā)揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，做到該得分的不失分，如目前無條件達標的，責任科室要充分發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造條件，努力達標;創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科主任是本科室創(chuàng)建工作第一責任人，各分管院領導、項目負責人要切實履行好職責，反復督促檢查各項工作的落實，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。在創(chuàng)建、評審中除硬件原因以外所致的丟分，一律實行丟分問責。
六、責任追究制
(一)問責情形
1、對所屬范圍內創(chuàng)建職責拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行、執(zhí)行不力，導致創(chuàng)建目標、任務不能完成，影響醫(yī)院評審工作的。
2、未按時、按質完成責任分解表中工作任務。
3、除硬件原因以外所致丟分的。
(二)問責對象
1、分管領導;
2、科室責任人;
3、分解指標中由多個科室承擔任務的，共同作為問責對象;
4、主要領導由上級部門問責。
(三)問責方式
1、誡勉談話;
2、納入績效考核;
3、免除相關責任人職務。
七、表彰獎勵
對創(chuàng)建工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人和集體實行表彰獎勵。
【2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案2】
為迎接黨的十九大勝利召開，深入推進改善醫(yī)療服務行動計劃，切實貫徹落實我市醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升“三年行動計劃”，按照《醫(yī)療質量管理辦法》和市衛(wèi)計委年度重點工作安排，確定2017年為“醫(yī)療質量內涵提升年”，進一步提高服務質量，改善服務態(tài)度，提升醫(yī)療技術水平。具體方案如下：
一、活動目標
以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標準化建設成果為動力，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規(guī)范服務行為、優(yōu)化服務流程，突出學科建設，夯實發(fā)展基礎，提升醫(yī)院綜合服務能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。
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