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    2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

    發(fā)布時間:2017-02-24  編輯:舒文 手機版

      醫(yī)療質量不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心,而且是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎。醫(yī)療質量已成為醫(yī)務人員素質、技術服務水平、設施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。下面是語文迷小編收集的2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案,希望對大家有所幫助!

      【2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案1】

      為深入貫徹黨的十八大和十八屆六中全會精神,以改革創(chuàng)新統(tǒng)領工作,加快醫(yī)院發(fā)展步伐,發(fā)揮區(qū)域內中醫(yī)龍頭帶動作用,積極打造中醫(yī)有特色,西醫(yī)有能力,中西結合有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院,根據區(qū)政府和市衛(wèi)生局“十三五”規(guī)劃以及本院“十三五”發(fā)展目標,經研究,決定正式啟動三級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作。為確保創(chuàng)建工作扎實、有序推進,結合工作實際,制定此創(chuàng)建實施方案。

      一、指導思想

      為實現(xiàn)“推進健康中國建設”的新目標,圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路,以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力,以內涵建設為核心,以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手,統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設,不斷優(yōu)化和提升服務能力,努力建設一支醫(yī)德好、技術精、服務優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標活動,全面提高醫(yī)療技術水平、管理水平和服務水平,實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

      二、目標任務

      “十三五”期內,按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細則〉),通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程,實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化,全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進,全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準。

      三、組織保障

      (一)創(chuàng)建組織:創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓,醫(yī)院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

      職 責:負責收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難,及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準備情況,并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整,指導完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。

      (二)創(chuàng)建實施:全院各科室要根據醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求,及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考核力度,做好創(chuàng)建任務分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

      (三)分工落實:全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下,成立創(chuàng)建工作小組,在科主任和護士長的具體負責下,責任到人,有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

      (四)表率作用:醫(yī)院黨群團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用,凝心聚力,群策群力,為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應有的貢獻。

      四、工作步驟

      (一)宣傳發(fā)動階段(2017年1月-3月)

      1、醫(yī)院召開全院動員大會,統(tǒng)一思想認識,布置實施方案、各階段工作安排和工作要求,調動全院職工積極性、步調一致,上下齊心,通力合作,扎扎實實地做好各項前期準備工作,使全院干部職工深刻認識到,創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關系著醫(yī)院的前途和命運,進一步增強緊迫感、責任感和使命感,形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍,以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。

      2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結合,全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求,結合科室實際情況,制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施,召開條口、部門、科室會議,組織學習《實施細則》及醫(yī)院實施方案,做好層層宣傳發(fā)動,進一步提高認識,增強信心。

      3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng)建工作重點,多形式廣泛宣傳,積極營造創(chuàng)建氛圍。

      4、對照《實施細則》和核心指標,對目標任務和分值進行細化、分解,并落實到分管院長和責任科室、責任人。

      5、創(chuàng)建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室,要結合醫(yī)院階段性工作和具體情況,及時召開各類專題會議,適時研究、分析,制定工作策略。

      6、各科室從現(xiàn)在開始應注意收集創(chuàng)建工作軟件資料,逐步完善創(chuàng)建臺帳。

      (二)學習準備階段(2017年4月-8月)

      1、重點組織全院干部、職工認真學習,深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素,按照要求,逐條落實,做好醫(yī)護質量、安全及科室管理工作。

      2、參觀學習,選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經,學習好的做法和工作經驗,加深對評審標準的進一步理解。

      3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關知識培訓,指導我院的創(chuàng)建工作。

      4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表,并按進度逐項實施。

      5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》,按要求認真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應知應會》手冊,組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵,按時間節(jié)點完成工作計劃。

      6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案,梳理創(chuàng)建工作思路。結合科室管理職能,逐條比對,找出差距,落實措施,做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

      7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》,布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求,調動全院每一個職工的積極性,步調一致,上下齊心,通力合作,扎扎實實地做好工作。

      (三)查找問題階段(2017年9月-12月)

      1、責任領導和責任人要結合國家中醫(yī)藥管理局的相關標準和要求,以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議,逐條比對,找出差距,研究和解決難點問題,把本科室、本專業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目,要有專人負責,限期整改。需要院部解決的問題或項目,要列出問題清單及解決建議和意見,由分管的職能部門匯總,報創(chuàng)建辦公室。

      2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標,認真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難,并形成書面報告。

      3、創(chuàng)建領導小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議,了解創(chuàng)建工作情況,以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。

      4、創(chuàng)建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng)建工作的落實情況,收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題,反饋整體工作進展情況,做好申報資料的匯編。

      5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作,開展自查,

      6、創(chuàng)建領導小組根據自評結果、醫(yī)院階段性工作及具體情況,適時召開會議,研究分析,解決存在的問題,制定下一步工作計劃。

      (四)整改提高階段(2017年1月-6月)

      主要工作內容:逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應知應會考試考核。

      1、主要任務

      (1)對照《實施細則》和核心指標要求,初步完成各項創(chuàng)建工作任務。

      (2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內容及要求,對照標準找準存在差距,并提出切實可行的整改舉措。結合醫(yī)院的具體情況,抓好每月工作重點和檢查考核。

      (3)全院各科室要加強培訓學習,使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準,并自覺按照規(guī)范嚴格執(zhí)行。

      (4)各職能部門按照職能,做到每月有重點,每月有檢查,每月有改進,并在做好本部門達標工作的基礎上,還要負責分管范圍內科室的專業(yè)達標工作,加強指導和支持,幫助解決實際困難,力爭每一個項目達標不失分、少失分。

      2、具體措施

      (1)全面建設富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化,構建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想,秉持“弘揚中醫(yī)藥文化,為百姓健康服務”的辦院宗旨,倡導“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓,打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神,提振精氣神,凝聚正能量。立足崗位,從我做起,以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標任務。

      (2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行,醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理,醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄,努力提高內涵質量。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī),認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》。

      (3)完善醫(yī)院三級質量控制組織機構并認真履行職責。各級質控組織要充分履職,認真開展質控活動,質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發(fā)揮質控小組的作用,明確分工,落實職能,協(xié)助科主任把好質量關,確保內涵質量達到標準。

      (4)加強細節(jié)管理,強化零缺陷意識,全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L,加強細節(jié)管理,強化人人從我做起,從細節(jié)做起,做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理,要把缺陷管理作為最基礎的管理手段,逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標,持續(xù)提升院科二級管理水平。

      (5)強化中醫(yī)藥特色內涵,統(tǒng)籌協(xié)調,推進學科建設。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略,各科室各學科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機,圍繞《實施細則》和核心指標,對照自身實際情況進行測評,提出本科室本學科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內涵建設的規(guī)劃,并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高,促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

      (6)強化培訓,提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、?漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習,切實抓好行風整治和民主評議工作,強化全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī),依法行醫(yī),規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。

      (7)開展優(yōu)質服務和誠信、志愿等服務,提高服務水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機,進一步轉變思想觀念,堅持以病人為中心,努力改善服務方式,重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題,落實措施、持續(xù)改進,努力為患者提供優(yōu)質、高效、安全的人性化醫(yī)療服務。

      (8)加強財務管理,改善基礎保障設施。認真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造,完善后勤服務社會化管理,著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

      3、工作要求

      (1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標,把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析,逐條落實。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。

      (2)全院各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度,按照分級管理要求,實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄,提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈,保證為病人提供優(yōu)質安全的服務,行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質的服務。

      (3)各級質量管理組織要充分履行職責,認真開展質量管理活動,質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。

      (4)強化“三基三嚴”培訓,加強繼續(xù)教育培訓,衛(wèi)生技術人員三基考核及徒手心肺復蘇要人人達標。

      (五)督導檢查階段(2017年7月-12月)

      分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:

      1、內科系統(tǒng)考評組:佘德軍同志任組長,李健同志任副組長。負責內科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

      2、外科系統(tǒng)考評組:秦峰同志任組長,宋揚同志任副組長。負責外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

      3、醫(yī)技考評組:徐小平同志任組長,吳德平同志任副組長。負責醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

      4、護理系統(tǒng)考評組:王維翠同志任組長,張順鳳同志任副組長。負責護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

      5、綜合考評組:吳紹欽同志任組長,周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

      6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導工作報告,并向領導小組匯報。

      7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議,聽取5個考評小組的考評結果匯報,研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況,提出下一階段工作計劃和措施。

      (六)自評階段(2018年1月-3月)

      (1)按《實施細則》和核心指標要求,進一步規(guī)范、完善各類資料,時間涵蓋為2015-2018年,應有詳實的原始材料作支撐。

      (2)召開創(chuàng)建自評工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議,深入分析自評結果,提出進一步改進措施。

      (3)作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

      (七)組織實施階段(2018年4月-6月)

      1、創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室、各科主任學習、了解專家組評審方法和程序。

      2、邀請上級專家對我院目前創(chuàng)建工作進行指導。

      3、進行模擬評審,匯總模擬評審結果。

      4、根據模擬評審得分情況,進一步查漏補缺。

      5、創(chuàng)建辦公室收集、整理全套達標自查資料,報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱,根據創(chuàng)建情況,適時向省衛(wèi)生廳提交評審申請書和其他申報材料。

      6、聘請省級專家來院進行評審前指導,梳理創(chuàng)建工作中存在的問題,并及時修改和完善。

      (八)迎查評審階段(2018年7月-9月)

      1、全院各科室各部門按要求統(tǒng)一顏色、統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標準做好臺帳資料準備。

      2、逐條對照模擬評審發(fā)現(xiàn)的問題和二甲復審要求持續(xù)改進的問題,做好改進。

      3、各科室進行反復自查,職能科室與相關科室結對互動,相互提高,及時彌補缺陷。

      4、進行申報前自查評估。根據自查評分情況,填寫好相關材料報省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級管理評審委員會。

      5、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術,迎接省衛(wèi)生廳評審委員會專家的考核評審。

      6、安排聯(lián)絡和接待人員。

      7、做好其他迎查準備工作。

      (九)現(xiàn)場評審(2018年10月-12月)

      省級專家組來院進行三級中醫(yī)醫(yī)院評審

      五、工作要求

      (一)統(tǒng)一思想,提高認識。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院是全面加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量的有效舉措,對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠發(fā)展有著重大而又深遠的意義。因此,全院各科室必須高度重視,在思想上及行動上要與院部保持高度一致,將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。通過創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院,按照評審標準,理順并規(guī)范全院各科室的管理,形成常態(tài),促進醫(yī)院各方面工作可持續(xù)發(fā)展。

      (二)人人參與,各負其責。創(chuàng)建工作工作量大,涉及到醫(yī)院的方方面面,創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院要全員參與、各負其責、注重實效、整體推進。全院各科室要圍繞創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院這個中心工作,統(tǒng)一思想,統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動,嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。同時要統(tǒng)籌兼顧,將創(chuàng)建工作與開展“作風建設提升年”、“學科建設暨服務質量提升年”活動相結合,進一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度,提升醫(yī)院品牌。

      (三)精心部署,狠抓落實。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務,全院各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署,有計劃、有目標地狠抓落實,對存在的問題要進行認真梳理,有效整改,確保本科室相關指標達標。

      (四)反復督查,丟分問責。創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院時間緊、任務重,全院員工要發(fā)揚知難而上,迎難而進的精神,爭取項目達標,做到該得分的不失分,如目前無條件達標的,責任科室要充分發(fā)揮主觀能動性,創(chuàng)造條件,努力達標;創(chuàng)建工作堅持“誰主管,誰負責”的工作責任制,科主任是本科室創(chuàng)建工作第一責任人,各分管院領導、項目負責人要切實履行好職責,反復督促檢查各項工作的落實,真抓實干,不走過場,保證政令暢通和工作落實。在創(chuàng)建、評審中除硬件原因以外所致的丟分,一律實行丟分問責。

      六、責任追究制

      (一)問責情形

      1、對所屬范圍內創(chuàng)建職責拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行、執(zhí)行不力,導致創(chuàng)建目標、任務不能完成,影響醫(yī)院評審工作的。

      2、未按時、按質完成責任分解表中工作任務。

      3、除硬件原因以外所致丟分的。

      (二)問責對象

      1、分管領導;

      2、科室責任人;

      3、分解指標中由多個科室承擔任務的,共同作為問責對象;

      4、主要領導由上級部門問責。

      (三)問責方式

      1、誡勉談話;

      2、納入績效考核;

      3、免除相關責任人職務。

      七、表彰獎勵

      對創(chuàng)建工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人和集體實行表彰獎勵。

      【2017年衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案2】

      為迎接黨的十九大勝利召開,深入推進改善醫(yī)療服務行動計劃,切實貫徹落實我市醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升“三年行動計劃”,按照《醫(yī)療質量管理辦法》和市衛(wèi)計委年度重點工作安排,確定2017年為“醫(yī)療質量內涵提升年”,進一步提高服務質量,改善服務態(tài)度,提升醫(yī)療技術水平。具體方案如下:

      一、活動目標

      以深化公立醫(yī)院改革為契機,以鞏固醫(yī)院標準化建設成果為動力,牢固樹立以病人為中心的服務理念,進一步強化服務意識,規(guī)范服務行為、優(yōu)化服務流程,突出學科建設,夯實發(fā)展基礎,提升醫(yī)院綜合服務能力,使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟,實現(xiàn)健康、快速發(fā)展。


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