醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務效果的主要指標。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量出發(fā)，各項工作的效果都應體現(xiàn)在質(zhì)量上，因此，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。下面是語文迷小編整理的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，歡迎大家閱讀!
【醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案】
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。
一、實施依據(jù)：
1、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2017年版)》 2、上級衛(wèi)生行政部門管理文件要求。
二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。
1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質(zhì)量與安全管理第一責任人，領(lǐng)導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。
2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。
3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，醫(yī)療護理質(zhì)量與安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、學術(shù)管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和醫(yī)療器械管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。
三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。
牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。
四、強化“三基三嚴”訓練，開展崗位練兵。
職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、功能科、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重危搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。
五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術(shù)風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。
六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術(shù)室和麻醉科、產(chǎn)房、ICU病房、新生兒病房、血透室、供應室、醫(yī)院感染控制八項工作重點，以及其他重點部門科室(門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等)的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月(或季度)有檢查、有監(jiān)控記錄。
七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理。遵守高風險技術(shù)準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。
八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。
十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。
十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進：(一)非手術(shù)科室 ;(二)手術(shù)科室;(三)門診;(四)急診 ;(五)ICU ;(六)感染性疾病;(七)臨床檢驗;(八)醫(yī)學影像;(九)藥事 ;(十)輸血;(十一)醫(yī)院感染;(十二)新生兒病室;(十三)護理
一、非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。
考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。
檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理。落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責任分工�？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。
檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。
考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。
檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥。嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。
考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應用，由醫(yī)務科、藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。
檢查標準5：有危重病人搶救流程。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
考核方法及改進措施：各科室制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。
檢查標準6：按手術(shù)診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作。
考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。
檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。
考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。
檢查標準8：對住院超過30天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上報，并有分析評價記錄。
考核方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。
二、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。
考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。
檢查標準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。
考核方法及改進措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。
檢查標準3：加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。
考核方法及改進措施：各手術(shù)科室應建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通談話、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知等制度要求全面、細致。病歷中詳細記載準確記錄。
檢查標準4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。
考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點：術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。
檢查標準5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十六項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工�？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。
檢查標準6：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。
考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。
檢查標準7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南(試行)》要求指導手術(shù)部位感染的預防，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。
考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，Ⅰ類手術(shù)切口預防性使用抗菌藥物比例≦30%，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。
檢查標準8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。
檢查標準9： 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院。
考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應術(shù)前準備，并預約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。
檢查標準10：有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程，將控制“非計劃再次手術(shù)”作為科室質(zhì)量評價的重要指標。
考核方法及改進措施：查看科室有關(guān)記錄本及“非計劃再次手術(shù)”報告單，定期進行原因分析、總結(jié)，有效控制非計劃再次手術(shù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。
檢查標準11：對住院超過30天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上報，并有分析評價記錄。
考核方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內(nèi)重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。
三門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。
考核方法：以實地查看考核為主。
考查主要指標：1、所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘。2、門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。3、生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。
改進措施：1、重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。2、完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。3、完善門診就診路標與指示牌、做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。4、配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作。
檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。
考核方法：1、檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。2、分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。
改進措施：1、完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓。加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊、用語規(guī)范、導診專業(yè)、服務熱情。2、門診接待工作：對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。
檢查標準3：依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。
考核方法： 1、檢查普通門診、�？崎T診、專家門診職責。2、查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。3、普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥90%。
改進措施：1、完善和督導門診各項規(guī)章制度、職責的健全和落實。落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。2、確保副高以上醫(yī)生就診率，副主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。3、完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。4、依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。
檢查標準4：建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。
考核方法：1、查看門診質(zhì)控組織。2、查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。3、門診質(zhì)控組織的活動記錄。
改進措施： 1、建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。2、完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。3、設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標：①門診量;②病人投訴情況;③門診患者滿意度統(tǒng)計表;④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表;⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表;⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。
檢查標準5：制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。
考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度備案。
改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。
檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。
考核方法：1、開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、疼痛等專病特色門診，提供人性化服務。2、患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90%。
改進措施：1、進一步加強疼痛等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。2、拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉(zhuǎn)移到以健康為主導，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉(zhuǎn)移到眾多學科和全社會參與。3、加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。
檢查標準7：嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。
考核方法：1、查看傳染病預檢分診有關(guān)制度。2、法定傳染病報告率100%。
改進措施：1、加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。2、定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實做到疫情漏報率為零。
四急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準：1、急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要符合醫(yī)院感染控制要求。
考核方法改進措施：1、急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、產(chǎn)專業(yè)，滿足工作需要。2、專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%監(jiān)護床位大于核定床位的1%固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標準。3、根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。4、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。
檢查標準2：急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。
考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。
改進措施： 1、堅持崗前培訓制度。急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓后上崗。2、值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。
檢查標準3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。
考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置，查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄;查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案，現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況;現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況;查看醫(yī)護人員技能培訓計劃和記錄;查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。
改進措施： 1、急診搶救設(shè)備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好處于應急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應急調(diào)配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。2、醫(yī)用救護車滿足需要，處于應急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全，車內(nèi)必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%。3、每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。
檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實。急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件，定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況;查看重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況;查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。
改進措施：1、按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。2、加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。3、急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。4、建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘的各項質(zhì)量指標。5、急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診。會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。
檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。
考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。
改進措施1：嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄。24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見，交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄，留觀72小時應有病情小結(jié)，病人離開時應記錄去向，每月組織死亡病例討論。
質(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。
考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。
改進措施：1、經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查、及時確診、合理治療，并按要求書寫門、急診病歷，做到不推不拖，對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診，遇有多處復合性創(chuàng)傷時應由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理，危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救，凡應收治的特殊搶救病人如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕，首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫(yī)師負責。2、及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。3、急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名、性別、時間、科室、診斷要寫清晰，無漏項，每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品包括液體。處方上不能寫化學符號和代碼，診斷處嚴禁寫“取藥”。
質(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。
考核方法與改進措施1：加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質(zhì)量。2、“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。3、在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前應履行告知義務。4、要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果、潛在的好處和缺點、恢復期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。
五重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。
考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準入制度情況。
改進措施1：加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到布局合理床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標，確保臨床工作需要。2、重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好處于應急狀態(tài)，按照要求建立各類設(shè)備的應急調(diào)配預案，以備應急使用，嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。3、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。
檢查標準2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度并組織實施。
考核方法與改進措施：1、進一步完善科室各項規(guī)章制度、制度目錄，組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。
檢查標準3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。
考核方法與改進措施1、完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度。重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格;護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓并擔任臨床護理工作兩年以上;ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。2、定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。
檢查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
考核方法：看標準、制度文件、查看運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。
改進措施：1、制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出病人。2、加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。
檢查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、術(shù)后感染實行監(jiān)控。
考核方法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。
改進措施：1、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。3、組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。4、對血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。
檢查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。
考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄;履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。
改進措施：1、加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制、床旁交接班制、三級查房制、崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。2、加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄，履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權(quán)利的記錄。3、定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。
六感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案
檢查標準1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。
考核方法與改進措施：1、感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。2、嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度并建立相應的控制措施。3、每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。
檢查標準2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件，突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案，預防和控制傳染病的措施。
改進措施：1、建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。2、根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3、工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。4、檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。5、檢查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理�；颊叩膰I吐物、排泄物可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。6、室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。7、傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。8、嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進行分類收集、密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。9、凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒，布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。10、病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。
檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
考核方法與改進措施：1、加強《傳染病疫情報告制度》和《方案》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。2、嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。
檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。
考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。
改進措施：1、定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識提高應急能力。