姓  名

聯(lián)系電話

現(xiàn)住所

郵政編碼

居民身份證號碼

（身份證復印件粘貼處）

《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理。”第三十一條規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專業(yè)合作社業(yè)務有關(guān)公務的人員，不得擔任農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理或者財務會計人員。”

本人符合《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對此承諾的真實性承擔責任。

法定代表人簽名：                      

                            年    月   日

名   稱

備選名稱

（請選用不同字號）

1.

2.

住   所

郵政編碼

聯(lián)系電話

成員出資總額

                                        （元）

業(yè)務范圍

法定代表人姓名

成員總數(shù)：                                    （名）

其中：農(nóng)民成員：                           （名）所占比例：     %

企業(yè)、事業(yè)單位或社會團體成員：       （名）所占比例：     %

本農(nóng)民專業(yè)合作社依照《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》、《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理條例》設(shè)立，提交文件材料真實有效。謹對真實性承擔責任。

法定代表人簽名：                      

                                 年    月   日