姓  名

聯(lián)系電話

現(xiàn)住所

郵政編碼

居民身份證號(hào)碼

（身份證復(fù)印件粘貼處）

《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務(wù)性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理�！钡谌�十一條規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專業(yè)合作社業(yè)務(wù)有關(guān)公務(wù)的人員，不得擔(dān)任農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理或者財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員。”

本人符合《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

法定代表人簽名：                      

                            年    月   日

名   稱

備選名稱

（請選用不同字號(hào)）

1.

2.

住   所

郵政編碼

聯(lián)系電話

成員出資總額

                                        （元）

業(yè)務(wù)范圍

法定代表人姓名

成員總數(shù)：                                    （名）

其中：農(nóng)民成員：                           （名）所占比例：     %

企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員：       （名）所占比例：     %

本農(nóng)民專業(yè)合作社依照《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法》、《中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例》設(shè)立，提交文件材料真實(shí)有效。謹(jǐn)對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。

法定代表人簽名：                      

                                 年    月   日