申請(qǐng)人:（蓋章）
法定代表人:(簽字、蓋章)

產(chǎn)地名稱(chēng)：

填報(bào)日期: 年 月 日

附報(bào)材料
（1）產(chǎn)地的區(qū)域范圍、生產(chǎn)規(guī)模；
（2）產(chǎn)地環(huán)境狀況說(shuō)明(產(chǎn)地環(huán)境空氣、水、土壤及距周?chē)�工廠、公路、污染源情況,產(chǎn)地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產(chǎn)管理措施、環(huán)境保護(hù)情況)；
（3）無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計(jì)劃(三年內(nèi)主要品種的生產(chǎn)計(jì)劃，面積（公頃、萬(wàn)頭、萬(wàn)只）,種植(養(yǎng)殖)開(kāi)始日期,生長(zhǎng)期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；
（4）無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請(qǐng)人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；
（5）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)復(fù)印件）；
（6）保證執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明；
（7）產(chǎn)地認(rèn)定部門(mén)要求提交的其它材料。

填表說(shuō)明
1、 申請(qǐng)書(shū)請(qǐng)用鋼筆、簽字筆正楷如實(shí)填寫(xiě)或用a4紙打印,字跡整潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范；一式4份,每份加蓋紅章，印章清晰。
2、 表內(nèi)1至7頁(yè)由申請(qǐng)人填寫(xiě),可附頁(yè)。法定代表人、填表人簽字一律手簽。
3、 主要產(chǎn)品種類(lèi)和產(chǎn)量：產(chǎn)量填寫(xiě)單產(chǎn)（種植業(yè)）、年產(chǎn)量。
4、 生產(chǎn)管理形式：在表內(nèi)所列形式“□”內(nèi)劃“√”，并填寫(xiě)欄內(nèi)內(nèi)容。
5、 防疫條件與設(shè)施：指養(yǎng)殖場(chǎng)所擁有的條件與設(shè)施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器。
6、 農(nóng)藥名稱(chēng)、肥料名稱(chēng)、獸藥名稱(chēng)、漁藥名稱(chēng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)通用名稱(chēng)和商品名稱(chēng)。
7、 農(nóng)藥使用情況（第3頁(yè)）、肥料使用情況（第4頁(yè)）、農(nóng)藥及其它化學(xué)劑（第5頁(yè)）、獸藥（第6頁(yè)）、漁藥及其它化學(xué)劑（第7頁(yè)）欄要填寫(xiě)規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
8、 飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證。
9、 生產(chǎn)基地現(xiàn)場(chǎng)檢查情況:由受理申請(qǐng)并組織現(xiàn)場(chǎng)檢查的單位填寫(xiě)。

保證執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明

本產(chǎn)地在生產(chǎn) 過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就此作如下聲明：
⑴本產(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無(wú)公害 標(biāo)準(zhǔn)，并保證在生產(chǎn)過(guò)程中落實(shí)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保本產(chǎn)地產(chǎn)品符合質(zhì)量安全要求；
⑵本產(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)公害 生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國(guó)家禁止使用的各類(lèi)農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國(guó)家限用的各類(lèi)農(nóng)業(yè)投入品；
⑶接受（填省級(jí)主管單位）及有關(guān)部門(mén)對(duì)本產(chǎn)地與無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)有關(guān)的檢查及資料復(fù)核。
申報(bào)單位：（蓋章）
法人代表：（簽字）
日期：