慢性病工作計(jì)劃15篇【精華】
時(shí)間過得太快，讓人猝不及防，我們的工作又將在忙碌中充實(shí)著，在喜悅中收獲著，請(qǐng)一起努力，寫一份計(jì)劃吧。那么計(jì)劃怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的慢性病工作計(jì)劃，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
慢性病工作計(jì)劃1
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；
2、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；
5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；
7、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
(二)糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；
6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)100%，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。
社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的'宣傳場(chǎng)所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
慢性病工作計(jì)劃2
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數(shù)百萬的生命。
因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作計(jì)劃。
一:工作目標(biāo)：
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2.讓慢病患者互相面對(duì)面進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)，說出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展慢病自我管理專題知識(shí)講座及大眾宣傳，帶動(dòng)更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及慢病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
二.實(shí)施方案：
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者，定期進(jìn)行慢病自我管理知識(shí)講座，
2.每年開展12次講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。
3.對(duì)檢出的.高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4.對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
三.組織結(jié)構(gòu)：
1.有總負(fù)責(zé)人，小組組長(zhǎng)（全科醫(yī)生），副組長(zhǎng)（居民代表），小組成員（慢病患者），活動(dòng)秘書（全科醫(yī)生）.
慢性病工作計(jì)劃3
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的'要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
1、過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病工作計(jì)劃4
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的`防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國愛牙日10月8號(hào)全國高血壓日、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報(bào)表。
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等。
3、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。
2、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識(shí)講座，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對(duì)公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測(cè)管理、督導(dǎo)
1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%。
慢性病工作計(jì)劃5
為了預(yù)防、控制常見病慢性病的發(fā)生，保障學(xué)生的身體健康，特針對(duì)一些常見病的情況落實(shí)有關(guān)防治措施與計(jì)劃。
1、近視眼的預(yù)防與治療
輕度近視即應(yīng)引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應(yīng)在眼科醫(yī)生驗(yàn)光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學(xué)校要加強(qiáng)宣傳力度，及早預(yù)防：①不在暗處及行進(jìn)的車船上看書，不要躺著看書，堅(jiān)持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時(shí)，桌面上的照明不低于25W，姿勢(shì)要端正、眼睛離桌面的距離應(yīng)保持在33厘米左右。③在看電視時(shí)，應(yīng)保持室內(nèi)一定的亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時(shí)就休息10分鐘。④看書學(xué)習(xí)1小時(shí)之后，可眺望遠(yuǎn)方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的眼鏡，以免對(duì)眼睛造成損害。
2、營養(yǎng)不良和肥胖
學(xué)生營養(yǎng)不良和肥胖評(píng)定方法是：以同等身高標(biāo)準(zhǔn)體重值為100%，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重91-110%范圍內(nèi)為營養(yǎng)狀況良好，低于90%為營養(yǎng)不良，學(xué)習(xí)體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學(xué)生中營養(yǎng)不良和肥胖的患病率均已超過10%營養(yǎng)不良將導(dǎo)致學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等的.誘發(fā)因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關(guān)系密切。學(xué)校計(jì)劃針對(duì)此種情況開展午餐營養(yǎng)配餐工作，同時(shí)也希望家長(zhǎng)為學(xué)生做好早晚兩餐，幫助學(xué)生改掉偏食習(xí)慣，做到熱量和營養(yǎng)素的合理搭配。
3、紅眼病
做好宣傳工作，紅眼病好發(fā)于夏秋季。預(yù)防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應(yīng)個(gè)人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發(fā)現(xiàn)紅眼病人，立即隔離治療。
4、怎樣預(yù)防齲齒、牙周病
教育學(xué)生保持口腔衛(wèi)生、堅(jiān)持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；定期檢查。每學(xué)年定期發(fā)放保健牙刷，利用健康教育課教授學(xué)生怎樣保護(hù)牙齒。
5、做好體檢工作
首先做好宣傳，發(fā)告家長(zhǎng)書，體檢后及時(shí)反饋，如有疾病者可以及時(shí)達(dá)到治療。
6、同時(shí)向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預(yù)防宣傳教育工作。人人知曉，養(yǎng)成良好的生活方式，健康行為。
慢性病工作計(jì)劃6
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方
式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。病⒏哐獕�、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的`病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
三、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
�。病⒃谳爡^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、評(píng)估
�。�、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
羅家洼衛(wèi)生院
20xx年xx月xx日
慢性病工作計(jì)劃7
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的.健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點(diǎn)等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、評(píng)估
�。薄⑦^程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢性病工作計(jì)劃8
根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
�。ǘ�20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
(一)項(xiàng)目范圍
全鎮(zhèn)19個(gè)行政村，17個(gè)村衛(wèi)生室。
(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容
1、高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
�。�1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。
（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。
�。�3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的`一般檢查。
�。�4）建立首診測(cè)血壓制度
對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。
（5）高血壓高危人群的管理
高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。
2、2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，
�。�1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。
（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。
（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。
三、項(xiàng)目組織與實(shí)施
�。ㄒ唬┙M織形式
1、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。
2、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。
3、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。
4、落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率。
5、對(duì)高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥，飲食，運(yùn)動(dòng)，心理等給與健康指導(dǎo)。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記，建檔工作。
6、加強(qiáng)健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓，糖尿病知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。每季度對(duì)轄區(qū)開展一次高血壓，糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識(shí)。
7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
8、村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫，每季度按時(shí)錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各村數(shù)據(jù)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。
�。ǘ┞氊�(zé)與任務(wù)
鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。
�。ㄈ┘夹g(shù)保障
依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。
四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估
�。ㄒ唬┍O(jiān)督與考核次數(shù)
縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。
（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容
監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：
1、高血壓患者管理率要達(dá)到50％；
高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。
高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；
高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。
2、糖尿病患者管理率達(dá)到40％；
糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％
糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；
糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。
3.高血壓、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%。
簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100％。
�。ㄈ┆�(jiǎng)懲措施
對(duì)于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì)，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒有完成年度工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院
20xx年1月1日
慢性病工作計(jì)劃9
一、學(xué)生防肥胖工作
（一）加強(qiáng)健康教育，提高肥胖危害性知曉度。針對(duì)學(xué)生家長(zhǎng)，開展學(xué)生合理營養(yǎng)的健康宣教，利用家長(zhǎng)會(huì)等機(jī)會(huì)，進(jìn)行多方面內(nèi)容的專題講座；擴(kuò)大宣傳覆蓋面，提高肥胖危害知曉度。
�。ǘ┘訌�(qiáng)體育鍛煉，幫助肥胖學(xué)生增強(qiáng)體質(zhì)。認(rèn)真上好體育課，加強(qiáng)體育課堂教學(xué)管理，對(duì)體育課運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)鍛煉。認(rèn)真組織做好廣播操，上好體育活動(dòng)課，提高學(xué)生對(duì)體育鍛煉的興趣，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣。
（三）加強(qiáng)肥胖監(jiān)測(cè)，掌握學(xué)生肥胖發(fā)生狀況。定期對(duì)學(xué)生進(jìn)行體質(zhì)監(jiān)測(cè)，并對(duì)體質(zhì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，了解學(xué)生肥胖發(fā)生總體情況，建立超重或肥胖學(xué)生檔案，作為肥胖干預(yù)的重點(diǎn)對(duì)象。
�。ㄋ模┘訌�(qiáng)家校溝通，指導(dǎo)家長(zhǎng)落實(shí)配合工作。對(duì)肥胖學(xué)生或有肥胖趨勢(shì)的學(xué)生要及時(shí)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，并同步加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)為學(xué)生提供營養(yǎng)均衡的膳食，并督促學(xué)生適量運(yùn)動(dòng)。家長(zhǎng)與學(xué)校相互配合，共同控制學(xué)生體重。
�。ㄎ澹╅_展重點(diǎn)干預(yù)，力爭(zhēng)降低肥胖檢出率。針對(duì)肥胖學(xué)生或有肥胖趨勢(shì)的學(xué)生，開設(shè)有針對(duì)性的`專業(yè)化矯治訓(xùn)練活動(dòng)，增加學(xué)生活動(dòng)量，合理膳食，積極幫助學(xué)生控制體重，增強(qiáng)體質(zhì)。
二、學(xué)生防齲齒工作
�。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，高度重視兒童齲齒防治工作。齲齒被世界衛(wèi)生組織列為僅次于癌癥、心血管疾病的第三大非傳染性疾病，齲齒的高發(fā)期為6—14歲。齲病已嚴(yán)重影響中小學(xué)生的身體健康，衛(wèi)生部已將中小學(xué)生和幼兒園幼兒列為開展牙病防治、促進(jìn)口腔健康的重點(diǎn)人群。因此，有計(jì)劃地開展學(xué)生口腔疾病綜合防治，加強(qiáng)學(xué)生口腔健康教育，培養(yǎng)良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，進(jìn)行口腔健康檢查，推廣應(yīng)用科學(xué)有效的口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)，對(duì)改善中小學(xué)生口腔健康狀況，提高學(xué)生口腔健康水平具有重要意義。
�。ǘ┱J(rèn)真組織，落實(shí)齲病防治措施。一是在小學(xué)開展集體刷牙培訓(xùn)，使學(xué)生掌握正確的刷牙方法，正確選用牙膏和牙刷，提高正確刷牙率。二是加強(qiáng)齲病監(jiān)測(cè)與干預(yù)治療，定期組織對(duì)學(xué)生進(jìn)行齲齒檢查，對(duì)查出的齲病患者及時(shí)進(jìn)行填充治療。三有條件的并在學(xué)生、家長(zhǎng)知情自愿的原則下，開展滴涂氟保護(hù)漆防齲工作。
�。ㄈ⿵V泛開展教育宣傳，普及齲病防治知識(shí)。大力普及牙病防治知識(shí)，使學(xué)校老師、學(xué)生及家庭真正了解齲齒對(duì)學(xué)生身心健康帶來的危害及開展齲病防治工作的重要意義，積極主動(dòng)參與防治工作。
慢性病工作計(jì)劃10
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí)，審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。
7、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對(duì)審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。
8、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。
二、實(shí)施方案
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的'登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。场⒏哐獕夯颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓、血糖。
三、基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群。
�。病⒃谳爡^(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng)。
３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
�。�、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
�。�、社區(qū)慢性病管理考核要求：
利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識(shí)，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。
實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度，要求首診測(cè)壓率≥95%。
對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。
對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。
對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。
對(duì)20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。
積極開通短信提醒平臺(tái)，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。
組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。
及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。
3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求：
對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。
慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。
對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入。
根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。
4、全人群出生、死亡監(jiān)測(cè)考核要求：
要求報(bào)告率達(dá)100%，報(bào)告及時(shí)率≥95%。（有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄入及時(shí)，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。）
出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。
慢性病工作計(jì)劃11
一、工作目標(biāo)
對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)30%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的.高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。薄⒏哐獕�、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。
�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)人們的健康需求，在我鄉(xiāng)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。薄⒃谖以杭按逍l(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。场⒃谳爡^(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、評(píng)估
�。薄⑦^程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理
開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
慢性病工作計(jì)劃12
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。病⒏哐獕�、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
�。场⒏哐獕夯颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的.健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評(píng)估
１、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
�。病⑿Чu(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
�。薄⑽以贺�(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
２、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病工作計(jì)劃13
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。
2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄�，�?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室
建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查。
二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)
對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。
�。�、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。
�。�、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。
5、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。薄⒏哐獕�、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的`生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí)，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
6、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。
五、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
六、評(píng)估
�。�、過程評(píng)估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
七、督導(dǎo)和考核
我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病工作計(jì)劃14
一、工作目標(biāo)
加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。
二、工作內(nèi)容
（一）新建小組，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。
�。ǘ┡嘤】荡龠M(jìn)志愿者
以小組組長(zhǎng)、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。
三、工作要求
1、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè)，逐年增加；（每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè)）。
2、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng)。（每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。（共覆蓋17個(gè)社區(qū)、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生
院2個(gè)）。
自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。（克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū)）
4、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。
四、工作安排
（一）20xx年3月
參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。
（二）20xx年3-12月
1、各中心制定本中心年度工作計(jì)劃。
20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)（小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：
第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識(shí)。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識(shí)第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識(shí)2、各中心開展上、下半年工作評(píng)估3、舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)4、組織評(píng)估調(diào)查
5、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）。
五、總體要求
（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。
各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。
�。ǘ┘哟笸度�，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作計(jì)劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的'氛圍。
�。ㄈ┱腺Y源，部門配合。
各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。（四）明確重點(diǎn)，加強(qiáng)管理。
各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日
擴(kuò)展閱讀：20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計(jì)劃和實(shí)施方案
慢性病工作計(jì)劃15
當(dāng)今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個(gè)重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學(xué)計(jì)劃，扎實(shí)開展，注重考核檢查，學(xué)校教學(xué)、德育、后勤等各部門分工負(fù)責(zé)，形成齊抓共管的局面。
慢性病最好的治療就是預(yù)防，學(xué)校進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)廣大師生的'健康教育宣傳，做好師生體質(zhì)健康監(jiān)測(cè)，大力倡導(dǎo)健康生活方式。制定了預(yù)防工作方案：
一、工作目標(biāo)
提高學(xué)生防治慢性非傳染性疾病的知識(shí)水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環(huán)境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識(shí)和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢(shì)，改善生活質(zhì)量，建立符合實(shí)際的慢性病綜合防治機(jī)制。
二、組織機(jī)構(gòu)
為切實(shí)做好此項(xiàng)工作，成立慢性病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下：組長(zhǎng)：張合順（校長(zhǎng)）
副組長(zhǎng)：楊國生陸志才吳愛忠
成員：吳冬暉、華杰、鄭鎖榮、曹中華
鄭衛(wèi)國、楊月華、貢振華、杭云震
三、主要工作
一、廣泛宣傳，開展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
2、危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)
制定危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)實(shí)施方案，對(duì)門診患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行登記，將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析并上報(bào)。
（三）健康狀況調(diào)查
掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和評(píng)價(jià)，做出社區(qū)診斷報(bào)告。
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1、高血壓患者管理
接診醫(yī)生對(duì)35歲以上病人測(cè)量血壓，并登記其基本資料，要求首診測(cè)血壓率達(dá)到100%；規(guī)范管理高血壓患者，制定完整的診療方案；分組管理定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥等，半年對(duì)高血壓管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評(píng)價(jià)。
2、糖尿病患者管理
對(duì)糖尿病高危人群測(cè)量血壓和血糖，并將篩查結(jié)果進(jìn)行登記。規(guī)范管理糖尿病患者，分類管理定期隨訪，監(jiān)測(cè)血壓和血糖，指導(dǎo)患者藥物治療和非藥物干預(yù)等，半年對(duì)糖尿病管理和控制情況進(jìn)行匯總、分析和評(píng)價(jià)。
（五）健康教育與健康促進(jìn)
根據(jù)本社區(qū)慢性病發(fā)病情況及存在的危險(xiǎn)因素有針對(duì)性地開展講座、咨詢等形式多樣的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，以進(jìn)一步普及居民慢性病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)廣大居民的健康意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。開展高血壓和糖尿病健康教育講座各2次以上/年，同時(shí)利用高血壓日、腦卒中日、心臟病日、糖尿病日和世界衛(wèi)生日等進(jìn)行主題宣傳活動(dòng)，提倡健康生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)宣傳總結(jié)和照片。
三、社區(qū)診斷報(bào)告
收集、匯總本社區(qū)的自然情況，了解轄區(qū)主要的健康問題和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。
四、業(yè)務(wù)培訓(xùn)
定期開展對(duì)本社區(qū)人員的培訓(xùn)。不斷提高相關(guān)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高慢性病防治工作質(zhì)量。
五、工作檢查
六、每月開展自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的存在的問題并結(jié)合實(shí)際，提出相應(yīng)整改措施加以解決。
七、報(bào)表按時(shí)上報(bào)半年慢病防治工作報(bào)表
八、工作總結(jié)
及時(shí)匯總?cè)曷圆》乐喂ぷ髑闆r，填寫《社區(qū)慢性非傳染性疾病防治管理檔案》。并于20xx年1月20日前上報(bào)并備份存檔。
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